Анкета диетолога-нутрициолога для консультации

Ваша фамилия:

Ваше имя:

Ваше отчество (если имеется):

Дата рождения

Ваш пол

Мужчина

Женщина

Семейное положение

Никогда не состоял(-а) в браке

Состою в зарегистрированном браке

Состоит в незарегистрированном браке

Вдова (вдовец)

Разведён (-а)

Свой вариант

Дети (если есть, то сколько и их возраст)

Вы работаете, работали раньше или учитесь?

Я работаю

Я не работаю

Я студент

Я учусь и работаю

Время пробуждения в будни

Время отхода ко сну (в будни)

Ваши увлечения, хобби

Занимаетесь ли Вы спортом, каким, сколько раз в неделю, сколько лет

Есть ли у Вас хронические заболевания, если есть, то какие и как долго, наблюдаетесь ли Вы у врача, получаете ли какое либо лечение?

Были ли у вас хирургические вмешательства?

Какие заболевания Вы перенесли в детстве и в течении жизни?

Месячные

Беременности

Роды

Наследственность (заболевания у родственников)

Вы курите? Сколько сигарет в день?

Употребляете алкоголь? Как часто?

Как Вы оцениваете состояние нервной системы, имеется ли раздражительность, нервозность, бессоница?

Давно ли Вы были у врача (любого), проходили какое-либо обследование, сдавали анализы?

Цель обращения к диетологу-нутрициологу (какие проблемы Вы хотели бы решить с помощью специалиста)

Опишите историю проблемы

Ваши вопросы доктору

Ваши пожелания

Ваш телефон

Внимание!

Телефон указывать обязательно, это необходимо для последующей записи на приём к врача

Хотите оставить комментарий?

Внимание!

Отправляя данные вы соглашаетесь на обработку ваших персональных данных